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AURELIOS AUGENZENTRUM
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Glaukom Operation
Unter der Bezeichnung Glaukom wird eine Gruppe von Erkrankungen zusammengefasst, bei denen die vom Ziliarkörper gebildete Augeninnenflüssigkeit (Kammerwasser) nicht in genügender Menge durch das zwischen Hornhautrand und Iris gelegene Trabekelmaschenwerk in den dahinter liegenden Abflusskanal (Schlemm Kanal) gelangen und durch diesen das Auge verlassen kann. Die Folge ist meist eine krankhafte Erhöhung des Augeninnendrucks.
Ohne Behandlung treten Schäden am Sehnerven auf, die Gesichtsfeldausfälle und eine Minderung der Sehschärfe nach sich ziehen und schließlich zur völligen Erblindung führen können. Einmal eingetretene glaukombedingte Schäden sind nicht mehr rückbildungsfähig. Eine sorgfältige und rechtzeitige Augeninnendrucksenkung ist daher besonders wichtig.
- Veränderung des Sehnerven (Papille) mit zunehmender glaukomatöser Schädigung
- Darstellung des zunehmenden Gesichtsfeldausfalls bei glaukomatöser Schädigung
Lässt sich trotz sorgfältiger Anwendung von Medikamenten eine ausreichende Senkung des Augeninnendruckes nicht erreichen, so empfehlen wir eine chirurgische Maßnahme.
Kanaloplastie (Canaloplasty)
Neue OP Methode zur Augeninnendrucksenkung bei Glaukom (Grüner Star)
Die klassische Lehrmeinung geht davon aus, dass beim Offenwinkelglaukom das Trabekelwerk ?verstopft? ist. Dies lässt außer Acht, dass auch eine posttrabekuläre Abflussbehinderung vorliegen kann. Der Schlemm?sche Kanal sammelt das sog. Kammerwasser und leitet es über winzige Kanälchen in die episkleralen Venen weiter. Neuere Erkenntnisse lassen den Schluss zu, dass auch in diesem Bereich des Kammerabflusssystems Störungen mit einer Erhöhung des Abflusswiderstandes und daraus resultierender erhöhter Augeninnendrucksteigerung vorliegen können.
Die Kanaloplastie stellt eine konsequente Weiterentwicklung der tiefen Sklerektomie mit Viskokanalostomie dar. Dr. Scharioth gehört zu den weltweit erfahrensten Glaukomchirurgen bei Kanaloplastie und führte diese bereits 2006 erstmals durch.
Hierbei wird eine tiefe Sklerektomie mit Eröffnung des Schlemm?schen Kanals durchgeführt. Bei der Viskokanalostomie konnte bisher nur ein Teil des Schlemm?schen Kanals vorübergehend erweitert werden. Während der Kanaloplastie wird jedoch anschließend ein spezieller nur 0.2mm dünner Katheter in den Schlemm?schen Kanal eingeführt und dieser während der vollständigen zirkulären Sondierung durch die Injektion von einem speziellen Gel (Healon) erweitert. Schließlich verbleibt ein hauchdünnes Implantat, welches den Schlemm?schen Kanal dauerhaft offen hält und die Poren der Innenwand aufdehnt, um so den Kammerwasserabfluss dauerhaft zu erleichtern und eine erneute Verengung des Lumens zu verhindern.
- Schematische Darstellung der Kanaloplastie
Die Auswertung der eigenen Daten des Augenzentrums und Ergebnisse anderer Operateure zeigen einen langfristigen Erfolg mit einer Augeninnendrucksenkung in den niedrignormalen Bereich bei über 80% der Patienten und aufgrund der schonenden Technik eine extrem niedrige Komplikationsrate.
Die Kanaloplastie stellt somit heute die einzige OP-Methode dar, welche in der Lage ist den ?normalen? physiologischen Kammerabflussweg wiederherzustellen. Vielen Patienten kann so eine Befundverschlechterung bei Glaukom erspart werden. Die medikamentöse augeninnendrucksenkende Therapie ist postoperativ nur noch in Einzelfällen erforderlich.
Bereits veröffentlichte Studien konnten im Langzeitverlauf ein geringeres Risiko für das Fortschreiten des Verlustes von Sehnervenfasern bei primär operierten Patienten im Vergleich zu primär medikamentös therapierten Patienten nachweisen. Die Komplikationsraten der traditionellen OP-Methoden haben jedoch ein Umdenken unter den Augenärzten bisher verhindert. Weitere Verbesserungen der OP-Technik werden vielleicht in Zukunft dazu führen, dass dieses Umdenken einsetzt und eine primäre chirurgische Therapie des Glaukoms in Erwägung gezogen wird.
Laserbehandlung
Iridotomie mit Nd-YAG Laser
Bei dem sogenannten chronischen Engwinkelglaukom oder bei einem akuten Glaukomanfall wird mithilfe des Nd-YAG Lasers ein Loch in die periphere Iris geschossen (photodisruptives Verfahren). Dies dient der Schaffung eines Kurzschlusses zwischen Hinterkammer und Vorderkammer des Auges und erleichtert den Kammerwasserfluß. Dies ist eine Notfallmassnahme bei akutem Glaukomanfall, kann aber auch bei einigen Patienten mit chronischem Engwinkelglaukom zu einer dauerhaften Augeninnendrucksenkung beitragen.
Lasertrabekuloplastik mit Argonlaser
Dieses Verfahren war Anfang der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts eine häufig durchgeführte Operation. Hierbei wird durch gezielte Behandlung des Trabekelmaschenwerkes mit dem Argonlaser (Photokoagulation) eine umschriebene Schrumpfung des Trabekelmaschenwerkes erreicht. Zwischen den behandelten Arealen kommt es dadurch zu einer Aufspritzung der Fasern des Trabekelmaschenwerkes, was den Abfluß in den Schlemm Kanal erleichtert. Dieses Verfahren ist sehr komplikationsarm, jedoch fand man bei nahezu allen Patienten 5 Jahre postoperativ keinen Effekt mehr. Wir führen dieses Verfahren deshalb nur noch bei ausgewählten Fällen durch.
penetrierende Glaukomoperation
Trabekulektomie, Goniotrepanation
Nach Eröffnung der Bindehaut und Darstellung eines ca. 4x4 mm großen Skleraläppchens wird das Auge unterhalb dieses Skleraläppchens perforiert. Anschließend wird eine kleine Öffnung in der Iris angelegt, die einen direkten Übertritt des Kammerwassers von der hinteren in die vordere Augenkammer ermöglicht. Durch Ausschneiden eines kleinen Stückchens der Augenwand wird ein Abfluss nach außen unter die Bindehaut geschaffen. Dort bildet sich eine seichte Vorwölbung, die als Filterkissen bezeichnet wird.
- Darstellung einer Trabekulektomie mit Goniotrepanation (Perforation) und Skleradeckel
Leider kann es zur Vernarbung dieses Filterkissens kommen, was einen erneuten Augeninnendruckanstieg zur Folge hat. Das Risiko hiefür ist besonders bei jüngeren Patienten und bei Zustand nach Voroperationen des Auges sowie langjähriger medikamentöser Augentherapie erhöht. Durch intra- oder postoperative Applikation von Zytostatika (Mitimicin C oder 5-Flurouracil) kann einem Vernarbungsrisiko vorgebeugt werden, jedoch haben diese Mittel ein relativ hohes Komplikationsrisiko (Bulbushypotonie, Sickerkissenatrophie, Hornhautrandgeschwüre, Zyklotoxizität, Retinotoxizität, späte Endophthalmitis u.a.)
Gelegentlich kann auch die Implantation eines dauerhaften Silikonshunts (Ahmed Valve) erforderlich werden. Durch Vergrößerung der Sickerfläche soll hierbei eine dauerhaft ausreichende Filtration gewährleistet werden.
nicht penetrierende Glaukomoperation
tiefe Sklerektomie, Viskokanalostomie
Bei der tiefen Sklerektomie soll kein Loch zur Erleichterung des Kammerwasserabflusses geschaffen werden, sondern der Bereich des verstopften, mehrlagigen Trabekelmaschenwerkes nach Eröffnung des Schlemm Kanals soweit ausgedünnt werden, dass der Kammerwasserabfluß wieder deutlich erleichtert wird und der Augeninnendruck sich normalisieren kann. Durch die Sklerektomie (Lederhautentfernung) entsteht ein kleiner Hohlraum der den Effekt der Operation erhöht. Damit diese Kammer nicht kollabiert werden in der Regel Implantate (SK Gel, T-Flux) oder extrem visköse Substanzen (Healon GV, Healon 5) eingesetzt, die sich entweder über einen sehr langen Zeitraum resorbieren oder permanent dort verbleiben. Dieser verlangsamte Heilungsablauf im Bereich der Sklerektomie ist gewünscht und erhöht die Chancen auf eine dauerhafte Augeninnendrucksenkung, häufig ohne jegliche zusätzliche Augentropfen. Bei der Viskokanalostomie wird zusätzlich in die Öffnungen des Schlemm Kanals eine extrem visköse Substanz (Healon GV, Healon5) injiziert, um diesen zu erweitern und die Ostien frühpostoperativ vor einem Kollaps zu schützen. Implantate für diesen Zweck sind bereits in der Entwicklung. Man erhofft sich hiervon eine stabile, direkte Fistelbildung zum Schlemm Kanal (physiologischer Abflussweg), was den Operationserfolg von der Vernarbungstendenz der Leder- und Bindehaut unabhängig machen würde.
Weitere Vorteile der tiefen Sklerektomie sind das erheblich geringere Komplikationsrisiko, da das Auge nicht eröffnet wurde, sondern eine hauchdünne Membran des Trabekelmaschenwerkes erhalten bleibt. Auch ist langfristig eine geringere Abhängigkeit dieser Methode von der Vernarbungstendenz der Bindehaut zu beobachten, was die Notwendigkeit von erneuten Eingriffen reduziert.
- Darstellung der tiefen Sklerektomie mit Entfernung des tiefen Skleraläppchens, Descemetmembran intakt (keine Perforation)
- Darstellung der Entfernung von Anteilen des äusseren Trabekelnmaschenwerkes bei der tiefen Sklerektomie
- zusätzliche Injektion einer extrem viskösen Substanz (Healon GV, Healon5) in den eröffneten Schlemm Kanal - Viskokanalostomie
- Darstellung des OP Ergebnisses bei tiefer Sklerektomie, Descemetmembran und Rest des Trabekelmaschenwerkes erhalten (keine Perforation), Implantat im Sklerektomiebereich Pfeile symbolisieren den Kammerwasserabfluß
In unserer Klinik ist diese moderne Glaukomoperation ein augenärztlicher Routineeingriff. Nebenwirkungen und Komplikationen durch die Implantate sind bisher nicht bekannt.
Sehr selten kann eine erneute Operation wegen überschießendem Kammerwaserabfluß oder Vorderkammereinblutung notwendig werden. Bereits vor der Operation bestehende Linsentrübungen (Cataract bzw. Grauer Star) können wie nach jeder Augenoperation schneller fortschreiten. Es besteht die Möglichkeit, die Grauen Star Operation kombiniert mit einer tiefen Sklerektomie zu operieren. Dauerhafte Sehverschlechterungen bis hin zum Verlust der Sehfähigkeit durch Infektion, Nebenwirkungen von Medikamenten, Verschluss der Augen- und Sehnervgefäße u.a. sind so selten, dass hierzu keine verlässlichen Zahlen vorliegen.
Bei ca. 80% der Patienten kann der erhöhte Augeninnendruck durch die tiefe Sklerektomie ausreichend und dauerhaft gesenkt werden. Unterstützend sind unter Umständen Medikamente, dann jedoch meist wesentlich geringer als vor der Operation, erforderlich.
Zyklodestruktive Operationen
Zyklokryokoagulation, Zyklophotokoagulation
Beiden verfahren ist gemeinsam, dass ohne Eröffnung des Augapfels von aussen ca. 3mm hinter dem Hornhautlimbus über eine Sonde der Ziliarkörper teilweise verödet wird. Dies führt zu einer Reduktion der Kammerwasserproduktion und damit zu einer Augeninnendrucksenkung. Die Vereisung des Ziliarkörpers (Zyklokryokoagulation) ist wesentlich schmerzhafter als die Laserbehandlung (Zyklophotokoagulation). Die Laserbehandlung das neuere Verfahren, und es stehen hier erst noch Langzeitergebnisse aus.
Beiden Verfahren ist die ungenaue Dosierbarkeit gemein, was bei Überdosierung die Gefahr einer dauerhaften Phthisis bulbi (Augapfelschrumpfung) mit sich bringt. Auch bleibt bisher ungeklärt welche langfristigen Folgen die Verminderung der Kammerwasserproduktion für gefäßfreie Strukturen wie die Augenlinse oder Hornhaut hat.
Wir sind der Meinung, das nicht eine erhöhte Kammerwasserproduktion, sondern eine Erhöhung des Abflusswiderstandes die Augeninnendruckerhöhung bewirkt. Deshalb führen wir zyklodestruktive Verfahren nur in seltenen ausgewählten Fällen durch.