Inhalt

Andere Maculaerkrankungen

  • Epiretinale Gliose/Macular Pucker
  • Maculaschichtforamen
  • Maculaforamen
  • Vitreomaculäres Traktionssyndrom
  • Traktive diabetische Maculopathie
  • Chronisches diabetisches Maculaödem
  • Irvine Gass Syndrom
  • Zystoides Maculaödem
  • Maculaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenenverschlusses

All diese Erkrankungen der Macula gehen mehr oder minder mit Traktionen an der Netzhautoberfläche und meist mit einer Verdickung der vitreoretinalen Grenzschicht einher.

Sie führen zu einer chronisch fortschreitenden Verschlechterung der zentralen Sehschärfe, Metamorphopsien (Verzerrtsehen) und gelegentlich sogar Skotomen (Gesichtsfelddefekten).

Die meisten Operationen an der Macula werden durchgeführt um Traktionen an der Netzhautoberfläche zu lösen. Solche Traktionen entstehen spontan durch Altersveränderungen oder diabetische und andere krankheitsbedingte Vernarbung. Diese chirurgischen Techniken sind heute in spezialisierten Zentren Routine, sehr erfolgreich, komplikationsarm und bereits seit über zwanzig Jahren etabliert. Dabei haben sich die Operationsmethoden in den letzten Jahren nochmals deutlich verfeinert.

 

Idiopathische traktive Maculopathien

Etwa 6% der über 50-jährigen entwickeln eine Verdichtung der vitreoretinalen Grenzschicht über der Macula. Dieses Gewebe ist mit der innersten Oberfläche der Macula (Membrana limitans interna) verbunden.

Über Jahre hinweg lagern sich Zellen aus dem Glaskörper auf der Membrana limitans interna ab und bilden eine Substanz, sog. Kollagen, welches durch Vernetzung eine epimaculäre Membran bildet. Die weitere Zellproliferation führt zu einer beginnenden Kontraktur der Kollagenfasern, was in einer Fältelung der Netzhautoberfläche resultiert. Wenn die Membrana limitans interna einmal wie zerknittertes Cellophanpapier aussieht, wird sie meist nie mehr gänzlich glatt (Cellophanmaculopathie).

ausgepr
ausgeprägter Macular Pucker
postoperativer Befund nach Pars plana Vitrektomie und Membran Peeling, deutliche Netzhautglättung

Ein weiteres Fortschreiten der Kollagenfaserkontraktur führt schließlich zu einer zunehmenden Fältelung der gesamten Netzhautschichten in der Macula (Macular Pucker).

Auch kann durch eine mehr tangentiale Traktion an der Netzhautoberfläche diese einreißen und ein kleines Loch im Zentrum der Macula entstehen (Maculaforamen).

gro
großes Maculaforamen Stadium III° nach Gass, (HRT Aufnahme)
postoperativer Befund mit komplettem Lochverschluss bei Z.n. Pars plana Vitrektomie mit Membran Peeling und SF6 Gastamponade (HRT Aufnahme)

Andere traktive Maculapathien

Diese Prozesse spielen sich in dieser oder ähnlicher Weise auch bei den anderen o.g. Erkrankungen ab.
Eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Verdickung der vitreoretinalen Grenzschicht kann zusätzlich zu einer Diffusionsbarriere z.B. für Sauerstoff oder in die Netzhaut eingelagerte Flüssigkeit führen (insbesondere bei chronischem diabetischen Maculaödem und zystoidem Maculaödem).
All dies geschieht in einem Bereich von ca. 1x1mm! Dies ist die Größe der Stelle des schärfsten Sehens. In 10-30% der Fälle sind beide Augen betroffen und die Sehschärfe kann sogar auf unter 5% reduziert sein.

Medikamentöse Therapieoptionen

Ozurdex (Dexamethason) wird angewendet zur Behandlung eines Makulaödem als Folge eines retinalen Venenast- oder Zentralvenenverschlusses.
Das Medikament wird als stäbchenförmiges Implantat intravitreal, d.h. in den Glaskörper des Auges, injeziert. Die Injektion erfolgt unter lokaler Anästhesie des betroffenen Auges.

JeTrea (Ocriplasmin) ist ein Arzneimittel zur Behandlung von symthomatischer vitreomakulärer Traktion (VMT). Die VMT wird durch vitreomakuläre Adhäsion (VMA) veruracht. Es kommt dabei zu einer unnatürlich starken Anhaftung des Glaskörpers an den zentralen Bereich der Netzhaut. Wenn der Glaskörper mit zunehmenden Alter schrumpft, wird durch diese starke Anhaftung eine Zugkraft auf die Nethaut ausgeübt, die zu einer Netzhautschwellung und zu verschwommenem und verzerrtem Sehen führt.
JeTrea löst die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut wirksam auf, so das unter Umständen eine Pars-plana-Vitrektomie (siehe unten) vermieden werden kann.

Pars plana Vitrektomie mit Membran Peeling

Hierfür werden 3 kleine Zugänge zum Glaskörperraum etwa 3,5 mm hinter dem Hornhautrand etabliert. Ein Zugang dient der Infusionsleitung, um den Augapfel tonisiert zu halten. Über den zweiten Zugang wird eine Lichtsonde eingeführt, die für die Ausleuchtung des Auginnern erforderlich ist. Der dritte Zugang dient dem Einführen von Instrumenten. Hierbei wird ein sog. Vitrektom zum Absaugen und gleichzeitigen Abschneiden des Glaskörpers verwendet. Das Auginnere wird über ein Operationsmikroskop beobachtet. Gelegentlich muss der an der Netzhaut noch festhaftende Glaskörper vorsichtig abgehoben werden, bevor man mit sehr feinen Pinzetten die epiretinalen Membranen und bei Bedarf auch die Membrana limitans interna entfernen kann.
Da diese Strukturen nahezu durchsichtig und nur wenige Mikrometer dick sind, wird heute meistens eine Anfärbung durchgeführt, um das Vorgehen zu erleichtern.

Darstellung einer Pras plana Vitrektomie mit Lichtleiter und Vitrektom im Glask
Darstellung einer Pars plana Vitrektomie mit Lichtleiter und Vitrektom im Glaskörperbereich

Gelegentlich wird anschließend noch eine sog. Gastamponade (Auffüllen des Glaskörperraumes) durchgeführt um die Netzhaut zu stabilisieren, zu glätten bzw. den Verschluß eines Maculaforamens zu unterstützen. Auch werden heute bei chronischem Maculaödem abschließend Medikamente (z.B. Bevacizumab, Triamcinolon u.a.) auf die Netzhautoberfläche gebracht, um eine Rückbildung dieser Veränderungen zu beschleunigen.
In unseren Kliniken führen wir seit 2004 diese Operationen besonders schonend und nichttraumatisch mittels nahtfreien Mikroinzisionen von nur 0,5mm durch (25 Gauge oder 23Gauge Technik).

In geeigneten Fällen haben wir diese Operation als eine der ersten Kliniken weltweit auch mittels noch kleinerer Inzisionen (0,4mm - 27 Gauge Technik) durchgeführt.

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