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AURELIOS AUGENZENTRUM
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Inhalt
Andere Maculaerkrankungen
- Cellophanmaculopathie
- Epiretinale Gliose
- Macular Pucker
- Maculaforamen
- Vitreoretinales Traktionssyndrom
- Traktive diabetische Maculopathie
- Chronisches diabetisches Maculaödem
- Irvine Gass Syndrom
- Zystoides Maculaödem
All diese Erkrankungen der Macula gehen mehr oder minder mit Traktionen an der Netzhautoberfläche und meist mit einer Verdickung der vitreoretinalen Grenzschicht einher.
Sie führen zu einer chronisch fortschreitenden Verschlechterung der zentralen Sehschärfe, Metamorphopsien (Verzerrtsehen) und gelegentlich sogar Skotomen (Gesichtsfelddefekten).
Die meisten Operationen an der Macula werden durchgeführt um Traktionen an der Netzhautoberfläche zu lösen. Solche Traktionen entstehen spontan durch Altersveränderungen oder diabetische und andere krankheitsbedingte Vernarbung. Diese chirurgischen Techniken sind heute in spezialisierten Zentren Routine, sehr erfolgreich, komplikationsarm und bereits seit über zwanzig Jahren etabliert. Dabei haben sich die Operationsmethoden in den letzten Jahren nochmals deutlich verfeinert.
Idiopathische traktive Maculopathien
Etwa 6% der über 50-jährigen entwickeln eine Verdichtung der vitreoretinalen Grenzschicht über der Macula. Dieses Gewebe ist mit der innersten Oberfläche der Macula (Membrana limitans interna) verbunden.
Über Jahre hinweg lagern sich Zellen aus dem Glaskörper auf der Membrana limitans interna ab und bilden eine Substanz, sog. Kollagen, welches durch Vernetzung eine epimaculäre Membran bildet. Die weitere Zellproliferation führt zu einer beginnenden Kontraktur der Kollagenfasern, was in einer Fältelung der Netzhautoberfläche resultiert. Wenn die Membrana limitans interna einmal wie zerknittertes Cellophanpapier aussieht, wird sie meist nie mehr gänzlich glatt (Cellophanmaculopathie).
- ausgeprägter Macular Pucker
- postoperativer Befund nach Pars plana Vitrektomie und Membran Peeling, deutliche Netzhautglättung
Ein weiteres Fortschreiten der Kollagenfaserkontraktur führt schließlich zu einer zunehmenden Fältelung der gesamten Netzhautschichten in der Macula (Macular Pucker).
Auch kann durch eine mehr tangentiale Traktion an der Netzhautoberfläche diese einreißen und ein kleines Loch im Zentrum der Macula entstehen (Maculaforamen).
- großes Maculaforamen Stadium III° nach Gass, (HRT Aufnahme)
- postoperativer Befund mit komplettem Lochverschluss bei Z.n. Pars plana Vitrektomie mit Membran Peeling und SF6 Gastamponade (HRT Aufnahme)
Andere traktive Maculapathien
Diese Prozesse spielen sich in dieser oder ähnlicher Weise auch bei den anderen o.g. Erkrankungen ab.
Eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Verdickung der vitreoretinalen Grenzschicht kann zusätzlich zu einer Diffusionsbarriere z.B. für Sauerstoff oder in die Netzhaut eingelagerte Flüssigkeit führen (insbesondere bei chronischem diabetischen Maculaödem und zystoidem Maculaödem).
- ausgeprägtes zystoides Maculaödem bei Z.n. Lasertherapie wegen eines Zentralvenenverschlusses (Floureszeinangiografie)
- deutliche Befundbesserung nach Pars plana Vitrektomie mit Peeling der Membrana limitans interna und Triamcinoloninjektion (Fluoreszeinangiografie)
All dies geschieht in einem Bereich von ca. 1x1mm! Dies ist die Größe der Stelle des schärfsten Sehens. In 10-30% der Fälle sind beide Augen betroffen und die Sehschärfe kann auf unter 5% reduziert sein.
Therapie
Es gibt bisher keine medikamentöse Therapie. Auch eine Laseranwendung ist bei diesen Erkrankungen nicht erfolgreich.
Die Operation dient der Entfernung der Traktionen von der Netzhautoberfläche und der Glättung von Falten bzw. dem Maculalochverschluss. Bei einem chronischen Maculaödem soll sich die Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut resorbieren.
Primäres Ziel ist es, eine weitere Sehverschlechterung bei diesen chronisch fortschreitenden Erkrankungen aufzuhalten. In vielen Fällen verbessert sich die Sehschärfe sogar im Verlaufe von einigen Monaten.
Es gilt jedoch, je ausgeprägter die Veränderungen der Netzhaut bereits sind, desto weniger wahrscheinlich ist eine Heilung.
Pars plana Vitrektomie mit Membran Peeling
Hierfür werden 3 kleine Zugänge (jeweils ca. 1,0mm) zum Glaskörperraum etwa 3,5 mm hinter dem Hornhautrand etabliert. Ein Zugang dient der Infusionsleitung, um den Augapfel tonisiert zu halten. Über den zweiten Zugang wird eine Lichtsonde eingeführt, die für die Ausleuchtung des Auginnern erforderlich ist. Der dritte Zugang dient dem Einführen von Instrumenten. Hierbei wird ein sog. Vitrektom zum Absaugen und gleichzeitigen Abschneiden des Glaskörpers verwendet. Das Auginnere wird über ein Operationsmikroskop beobachtet. Gelegentlich muss der an der Netzhaut noch festhaftende Glaskörper vorsichtig abgehoben werden, bevor man mit sehr feinen Pinzetten die epiretinalen Membranen und bei Bedarf auch die Membrana limitans interna entfernen kann. Diese Strukturen werden heute meistens angefärbt, um das Vorgehen zu erleichtern.
- Darstellung einer Pars plana Vitrektomie mit Lichtleiter und Vitrektom im Glaskörperbereich
Gelegentlich wird anschließend noch eine sog. Gastamponade (Auffülle des Glaskörperraumes) durchgeführt um die Netzhaut zu stabilisieren, zu glätten bzw. den Verschluß eines Maculaforamens zu unterstützen. Auch werden heute bei chronischem Maculaödem abschließend Medikamente (Triamcinolon) auf die Netzhautoberfläche gebracht, um eine Rückbildung dieser Veränderungen zu beschleunigen.
Wir führen heute in geeigneten Fällen diese Operation besonders schonend durch Mikroinzisionen (ca. 0.5mm!) und nahtfrei durch (23Gauge oder 25Gauge Technik).